___________________________    ____________________      (предоставляется

 (наименование предприятия)    (наименование банка)      в 3-х экземплярах)









                    З А Я В Л Е Н И Е

                   об отказе от акцепта

              "___"______________ 20_____ года

                                                         !

                                                         !

     Заявляем об отказе от акцепта платежного требования ! Принять отказ от

N___ от "___"___________ 20___ года, поступившего в банк ! акцепта разрешается

"___"_____________ 20____года на сумму рублей __________ ! "___"______20____ г.

________________________________________________________ !

     (цифрами и прописью)                                !

поставщик ______________________________________________ ! __________________

     (наименование и адрес поставщика)                   ! (подпись работника

счет N ____________ в банке ____________________________ ! банка, на которого

________________________________________________________ ! возложено принятие

         (наименование и адрес поставщика)               ! отказов от акцепта

корреспондентский счет банка N _________________________ !

МФО N __________________  город ________________________ !

                                                         !

Мотивы отказа:  нарушен п. _____ договора  N________ от  ! Списано с внеба-

"_____"_____________20_____ года.                        ! лансового счета

________________________________________________________ ! N 9927

________________________________________________________ ! "___"______20____г.

          (указать характер нарушения)                   !

                                                         ! _________________

                                                         ! (подпись бухгал-

                                                         !  тера банка)

                                                         !

                                                         !

                            Руководитель предприятия,    !

         М.П.               организации                  !

                            Главный бухгалтер            !

                                                         !

                                                         !

                                                         !

                                                         !







                                    * * *