СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ



        Гражданин (ка)________________________________________________

        ______________________________________________________________

        родился (лась)________________________________________________

        Место рождения ребенка: город, селение________________________

        район_________________ область(край)__________________________

        республика____________________________________________________

        о чем в книге записей актов гражданского состояния о  рождении

        20___года числа произведена соответствующая запись за N_______



                       Родители:

        Отец__________________________________________________________

        национальность________________________________________________

        Мать__________________________________________________________

        национальность________________________________________________

        Место

        регистрации___________________________________________________

        Дата выдачи "__"_____________ 20__г._____________ N

        ______________________________________________________________



                    Заведующий отдела ЗАГСа (подпись)